アメリカの医療保険について（オバマケアについても公開）
- ussholdings
- Feb 8, 2016
- 18 min read
初めに一言。アメリカの医療保険と日本の医療保険とでは天と地の差です。知っている方もいるとは思いますが、アメリカの医療機関がかなり高額です。（ちなみにアメリカの医者の年収は日本の医者の約１０倍と言われています。）例で言うと、日本での出産費用が約５０万程度に比べ、アメリカではその２〜３倍近くします。アメリカの医療保険についてはSiCKO「シッコ」という映画を見られた方は、あのままを想像して頂いて結構です。
アメリカの健康保険は日本の健康保険とは違い、例えば保険に加入する際「過去に重い病気」がある方は医療保険も高額になったりします。また特定の病気に関して保険がカバーされない場合があったりもします。
正直言ってアメリカの保険制度は良いとは言えません。「保険の対応の良い会社につけばいい」というのも冗談ではなさそうです。
＊今回の健康医療保険についてはかなり多くの情報が書かれているので、ご自身に関連する部分のみご参照ください。
＊留学生の方＊
アメリカへ留学される方は、渡米前に海外旅行保険に加入してくる方が殆どだと思います。また海外の健康保険を持っているのにも関わらず、学校側から強制的に入らされるが学校もあるようです。
どの保険にも入っていないという方は、直ちに加入してください。
また日本で加入してきた健康保険は多くの病院では取り扱ってくれないところもあります。（むしろ面倒さがって調べてもくれないようなところも。）アメリカの保険（学校側から勧められているような保険会社）にダブルで加入しておいても良いのかもしれないです。
もし日本の海外健康保険をお持ちであれば、英語で記載されている保険証を予め用意しておいて、病院に行ったとき担当医の人に直接健康保険会社（アメリカ支店）に連絡を取ってもらいましょう。そうすれば保険を使う事ができると思います。＊ただし、日本の海外旅行保険の場合保険料を病院からの請求額を５０％分を先に支払う必要がある会社もあります。もちろんその５０％分は後から返金されます。
大学を卒業して、アメリカで働く事になれば、当然海外健康保険は使えなくなります。働く会社が健康保険会社と契約をしているようであれば、その保険に加入する事ができます。会社によっては、毎月の給与から天引きされている会社もあります。もし個々で健康保険に加入したい場合は、おそらく高額な健康保険料になるでしょう。
＊医療保険の種類と内容＊
・『支払保証型』(fee for Service またはIndemnity Plan)
このタイプは日本の健康医療保険と似ています。自己負担率が決まっていて、掛かった診療費×自己負担額を支払うというシステムです。また自己負担額には上限が設定されています。そして患者が自由に医師や医療機関を選ぶことができるのも特徴です。 基本的には保険の内容が医師の治療内容に対して干渉しません。つまり、治療方法や使用する薬などに制限がなく、充分な治療を受けられますが保険料が割高で他のタイプよりも自己負担額が高くなる傾向があります。
・『管理医療型』(Managed Care / Preauthorization System)
予め保険加入者と保険者と医師の間で医療サービスの内容や、その費用の負担についてを前もって決めておくプランです。このプランを提供しているのは非営利の健康保険法人か営利の保険会社のどちらかです。 このプランには多くのタイプがありますが、それぞれのプランは医療の方法・質・コストを管理する仕組みです。簡単に言うと治療法や使用する薬などに関して、保険会社が医師たちに直接注文をつけることができることです。 この場合、保険会社は提携する医師のリストを持っていて、提携する医師に対して顧客（患者）の供給を保証する一方で、提携する医師は保険会社の決めた支払い上限額の中で患者に対して医療サービスを提供する仕組みです。ですから保険会社と提携する医師の所に行けば安く済みますが、それ以外の医師にかかると費用が高くなります。
これらのタイプは下記の３つのタイプに分けられます。
・Health Maintenance Organizations (HMOs)「健康医療団体」
ＨＭＯは、病院、医師、その他の医療サービス提供者が、ひとつのネットワークを形成して所属し、個人や会社がある一定金額をそのネットワークに毎月支払いうことで、傘下の医療機関から医療サービスを受けられるというプランを提供するものです。
ＨＭＯプランに加入する個人は、ＨＭＯのネットワーク内で医療サービスを受ける限り、非常に少ない自己負担額（コーペイ）で、サービスを受けることができます。
また、ＨＭＯでは通常、主治医（プライマリーケアフィジシャン）を1人決めて、どのような医療サービスを受ける場合でも、まずその主治医を通さなければなりません。専門医や入院が必要な場合は、主治医の紹介する専門医や病院にかからなければなりません。ＨＭＯプランでは、ＨＭＯのネットワーク内の医療機関でない限り、保険は適用になりません。
・Preferred Provider Organizations (PPOs)「優先医療給付機構」
ＰＰＯは、保険会社が、医師や病院など医療サービス提供者と契約してネットワークを形成したものです。ＰＰＯ保険加入者は、ネットワーク内の医療機関で医療サービスを受けると、割引料金が適用になります。また、保険プランによりますが、ＰＰＯのネットワーク外の医療機関でのサービスにも、自己負担率は増えますが、保険が適用になるのが普通です。ＨＭＯとは異なり、ＰＰＯプランでは、ディダクタブルやコーインシュアランスなどの自己負担分があるのが普通です。
またＨＭＯと異なり、主治医を通さなくても、専門医を選んで直接診断を受けることができます。ＨＭＯよりもＰＰＯを選択する人の大きな理由は、病院やその他の医療サービスの選択にＨＭＯよりも自由があることです。
・Point of Service Plan (POS)
HMOの自由度をより高めたプランでHMOとPPOの中間というとイメージです。HMOのように保険会社と契約のある医師であれば自己負担はありません。 また、契約のない医師・医療機関にかかることも可能ですが、当然その場合は自己負担額が大きくなります。そのような場合に限りディテクタブル（deductible：免責金額）が発生します。HMOのように契約のある医師・医療機関にかかれば自己負担は無し。またPPOのように契約のない医師・医療機関にかかることも可能。つまりHMOより病院や医師、治療法、処方箋などの選択肢が多様。そしてPPOよりは費用がかからないがHMOよりは割高。
・Affordable Care Act (ACA)
ACAはHealth Insurance Marketplace を創設していてそこでは、医療保険についての情報が提供され、個人は保険に加入する事ができる。また低所得者には補助金が給付される。（州によって低所得者の定義が変わる）また税務上も新しい税額控除 (プレミアム税額控除)が作られて医療保険の購入を後押しする。
ACAには最低限の適格な保険でカバーされる個人の責任条項があり、連邦の所得税申告時に責任支払い(SRP)を行い、控除を取ることができる。納税者の中には免除されていて、連邦所得税リターンをファイルするとき、責任払いを行う必要はない人もいる。（適用除外は宗教、経済、または他の正当な理由がある場合に適用される）
＊医療保険制度について＊
アメリカ国の医療保険制度には２種類あります
・メディケア（Medicare）
６５歳以上の国民または障がい者（６５歳未満でも障がい者と認定された方）に適用される
メディケアは個人の医療費に対する基本的な援助を提供するものですが、医療費の全額がカバーされるわけではなく、また、長期介護の費用のほとんどもカバーされません。
またメディケアには２種類のタイプがあります
・入院保険（Part A）病院、専門的ケア施設での看護、家庭看護、ホスピスの費用を補助するもの
＊受給視覚＊
６５歳以上の場合
米国籍または永住権保持者で下記の資格があれば、毎月の掛け金を払わなくても、入院保険（Part A）の受給資格があります。
１、本人自身、或いはその配偶者（配偶者の生死、離婚にかかわらず）、又はその親の就労記録に基き、ソーシャル・セキュリティを受給する資格のある人
２、鉄道退職者年金の受給者または受給資格者
３、本人又はその配偶者（配偶者の生死、離婚にかかわらず）が、一定期間以上連邦政府で働いていて、その間メディケア税を払っていた人
６５歳未満の場合
下記に該当すれば６５歳未満で、掛け金を払わなくてもメディケアの入院保険（Part A）の受給資格者になれます。
１、ソーシャル・セキュリティの障害年金を受ける資格を得てから２４ヶ月経っている人。また、障害年金を受給している配偶者と子供
２、鉄道退職者年金制度から障害年金を受給している人で、定められた受給資格に該当している人
３、本人、親、又は配偶者（配偶者の生死、離婚にかかわらず）が一定期間以上連邦政府で働いていて、その間メディケア税を収めており、且つ本人自身が障害年金資格に該当する人
・医療保険（Part B）医師によるサービス、病院で外来患者として受けた医療サービス、その他の医療費を補助するもの
メディケアの入院保険（Part A）を無料で受給する資格のある人は誰でも、月々の掛け金を払えば、メディケア医療保険（Part B）にも加入する事ができます。また、入院保険（Part A）を無料で受給する資格のない人でも、６５歳以上で米国籍の人、または合法的に５年以上アメリカに住んでいる外国人は、入院保険に加入していなくても、掛け金を払って医療保険（Part B）に加入することができます。医療保険の掛け金は入院保険の掛け金よりはるかに安い。
＊メディケア自己負担額について＊
毎月の掛け金の他にも、メディケアには自分で支払わなければならない費用があります。医療サービスを受けた時にかかる保険控除額（deductible）と被保険者負担分（通称コペイ“co-pay”）のことです。入院した場合は保険控除額と、そして入院期間の長さによっては、被保険者負担分も払わなければなりません。また、医者から医療サービスを受けた場合は、年間保険控除額が満たされるまではその一部と被保険者負担分は、１回毎に払わなければなりません。
・メディケイド（Medicaid）
６５歳未満の国民・低所得者(全米年収平均が$29,700以下)に適用される。＊州によって該当資格が変わります。
メディケアは連邦政府が運用していますが、民間の保険会社を通して加入するプランもあります。またメディケイドの運用は各州に任されているので、州によって呼び名は様々です。（例えば、カリフォルニアならMedi-Calなど）
メディケアやメディケイドに加入しない国民、すなわち、ほとんどの国民は、個人で民間の保険会社の保険に加入するか、勤務先や所属団体が提供する団体保険に加入します。
オバマ大統領が発効した、医療保険制度改革法（Patient Protection and Affordable Care Act)「オバマケア」国民皆保険制度が、2014年1月1日から始まりました。この新制度とは、オンラインの健康保険取引所（Health Insurance Exchange）を設立し、保険に加入する個人またはスモールビジネスは、この取引所のウェブサイトでからオンラインで簡単に加入できるということ。
保険取引所は、独自で運営している州と、連邦政府が運営する取引所（www.Healthcare.gov ）に任せている州がありますが、カリフォルニア州は州独自の取引所を運営しています。www.CoveredCA.com
＊オバマケアによって変わった内容＊
① 国民は保険に加入することが強制となった（一部例外あり)
2014年からは、一定の条件を満たす健康保険に加入していない人には、罰金が科されます。2016年の罰金金額は大人一人につき$695または所得の2.5%です。ちなみにこの罰金金額は年々高額になっています。（参考までに、2014年大人一人につき$95もしくは所得の1%、2015年大人一人につき$325もしくは所得の2%）＊海外旅行者保険、駐在員保険、移民用保険、短期用医療保険などは条件を満たしませんのでご注意ください。
② 保険業界の改革－既往症を理由に保険加入を拒否できない、病気を理由に契約を解除できない、保険の生涯上限の撤廃、保険料の決め方の制限、など
既往症を理由に保険加入を拒否されることがなくなったことが大きい保険業界の革命ではないでしょうか。2013年までの保険制度では、個人で保険に加入する場合、保険会社は申請者の病歴審査を行い、その結果次第では加入を拒否を決めることができ、妊娠してからでは保険に加入することはできませんでした。病歴が原因で保険に加入できない人は、公的な保険や団体保険に加入できない限り、無保険のままでした。しかしオバマケアにより、このような人たちも保険に加入できるようになりました。
③ 保険がカバーしなければならない最低基準の制定
④ 保険料の補助制度（TAXクレジット）
保険料補助を受けることができるのは、次の条件を満たす人です：アメリカで税金申告をしている方、家庭所得（Modified Adjusted Gross Income）が、連邦貧困レベルの400%以内であること（2人家族の場合で$62,040以下、4人家族の場合で$94,200以下）。勤務先で団体保険を提供されている人は原則として補助は受けられません。夫婦の場合、所得税を夫婦共同（Married Filing Jointly）で申告していないと、他の条件に当てはまっても補助を受けられません。補助を受けるには、州の取引所から保険を購入しなければなりません。
⑤ メディケイドの枠の拡大
⑥ 個人が健康保険に加入できるのは、年1回のオープンエンロールメントの時期（Open Enrollment Period）のみ。
2015年の期間は11月1日〜2016年1月31日まで。ただし、結婚、離婚、失業、引っ越しなど、一定の条件を満たす人は、期間外でも加入できる。
オバマケアでは、保険の補償内容の比較を容易にするために、保険プランは、ブロンズ、シルバー、ゴールド、プラチナの4つのレベルに分けられました。ブロンズは保険料が一番安く、プラチナが一番高いレベルです。ブロンズは医療費の約6割を保険がカバーするプラン、シルバーは 7割、ゴールドは8割、プラチナは9割です。この他に、カタストロフィックという、自己負担の大きいレベルもありますが、このレベルのプランを選べるのは、30才未満の若者と、限られた条件を満たす人のみです。保険会社から直接買う場合、必ずしも、シルバーとかゴールドという名前は保険プランについていませんが、基本的には、このレベル分けに沿って保険プランが作られています。
＊健康医療保険大手会社一覧＊
Humana
この会社はアメリカ国内で最も大手の会社として知られる。個人・会社・ミリタリーなどに医療保険サービスを提供している。
Aetna
1853年設立後全米での医療保険を最初に確立した会社。この保険会社も個人・会社に医療保険サービスを提供している。
UnitedHealthCare
アメリカ国内で個人に健康保険サービスを提供している顧客数がトップの保険会社。約７００万人の方がこの保険に加入しているという。
Cigna
世界的に有名な保険会社である。この会社も個人・核家族・雇用者・会社にサービスを提供している。学生に対しての保険サービスも大きく行っている。
Anthem
この会社はナショナル保険会社と言われているほど有名。州によって運営されている会社の名前が異なる場合はあるが、アメリカ全土に渡り多くの保険業界団体を支えているのがこの会社。主に学生に対して保険サービスを行っている。
Assurant
この保険会社は様々な種類とプランが豊富にある事で有名。自分にあった保険に加入する事ができるため顧客からの人気を集めている。また2014年には、最も信頼性のある保険会社として受賞している。主に学生と雇用者を中心にサービスを行っている。
Health Net
この保険会社は主にアリゾナ、カリフォルニア、コロラドを中心に医療保険サービスを行っている。カリフォルニア在住の低所得者はACAルールを通じて格安で保険に加入する事もできる。 主に、学生、雇用者にサービスを提供している。
eHealth
この会社はオンライン上で個人や核家族の保険加入（メディケア、眼科、歯科、一般健康保険）に関して手助けをしている。一人一人に合ったいくつかの保険会社やプランを探してきてくれて、保険の事について分からない人にも詳しく説明してくれる。
CVS Caremark
薬局でも有名なCVSが行っている保険会社。基本的にはプリスクリプション(診断書)を既に持っている方に対してサービスが行われる。薬品の保険に対してはかなり良いと評判。
Care First
BlueCross BlueShieldの小会社である保険会社。またこの会社はノンプロフィットの会社として約８０年間医療保険のサービスをしている。約３４０万人が加入していると言われています。
AARP
こちらの会社もノンプロフィット(不利益)で1958年から医療保険サービスをしている。彼らの提供している保険は基本的に雇用者がメインで、特に定年後の保険に関して重点を置いている。
OptumRX
この保険会社はいくつかの保険会社と提携していて、顧客のニーズに合わせてサービスやプランを選ぶ事ができる。また無料保険加入登録も行っているため比較的簡単に手続きを行う事ができる。
Blue Shield California
この会社も無利益の健康保険をカリフォルニア州のみで提供している。また彼らの医療保険内容の質が高く、格安で加入する事ができるとして評判を得ている。
＊あくまでも上記は大手保険会社一覧です。一概にどの保険会社が良いとは言いきれません。個人の職業、収入、家族、個人の健康、過去の病気、服用している薬、アレルギー有無、など様々な条件があり、人それぞれによって医療保険料も変わります。
まずは自分にあった保険会社を探し、その会社の保険内容を確認する事が先決です。
医療保険にそこまで気にされていない方、もしくはオバマケアの為に保険に加入したいという方は、毎月＄１〜加入できる保険会社などもあるので、まずは自分がどのくらいの保険に加入したいのかを考えましょう。
＊医療保険用語一覧＊
Annual Out of Pocket Maximum: 年間の自己負担の最高額。ディダクタブルやコーインシュアランスなど、自己負担額がこの金額に達すると、その年度内は、それ以上の医療費は保険で１００％カバーされる。
Carrier:
保険会社、または、ＨＭＯを提供している団体
Claim:
保険会社に対する医療費の支払い申請
Co-insurance: ディダクタブルを満たしたあと、医療費のうちある一定の割合を自己負担するという保険契約の、自己負担分。たとえば、コーインシュアランスが２０％の契約だとしますと、ディダクタブルを満たしたあと、発生した医療費について、保険会社が８０％を負担し、保険加入者は、２０％を、年度内の自己負担最高額に達するまで支払います。年度内自己負担最高額に達すると、それ以降の、その年度内の医療費は、全額保険会社が支払います。保険契約には、年度内の自己負担最高額と、ライフタイム自己負担最高額が設定されている場合があります。また、保険会社が支払う額にも、ライフタイム最高額が設定されていますので、いったんこの金額に達しますと、それ以降は、保険会社からの支払いはなくなります。
Co-payment: 医療サービスを受けるたびに、ある一定額を自己負担するという保険契約の、その自己負担額のこと。たとえば、医者の診断を受けるたびに、コーペイ＄３０が自己負担というような契約が一般的です。
Credit for prior coverage: 保険会社を変更したり、転職した時に、前に加入していた保険で既往症の免責期間をすでに満たしている場合には、新たに加入した保険でも、それが考慮されるもの。
Deductible: 毎年、この金額までは自己負担しないと、保険が効かないという免責額のこと。たとえば、ディダクタブルが＄１０００ドルの保険に加入している人が、心臓手術を受けて＄１００００ドルの費用がかったとしますと、その年度内にまだ他に医療費を使っていなければ、丸々＄１０００のディダクタブルが残っていますから、＄１０００を自己負担し、保険会社がのこりの＄９０００を支払います。ただし、ディダクタブルを満たしたあとに、自己負担が２５％というような契約になっている場合が普通ですので、その場合は、患者が＄９０００の２５％を自己負担して、７５％を保険会社が支払うということになります。
Dependent Worker:
就労しているけれども、家族の中の他の誰かより所得が低い人
Dependents:
被保険者の配偶者と、未婚の子供（血縁、非血縁を問わず）
Generic Drug: 後発医薬品。ブランド薬（新薬）のパテント（特許）が切れたあとに、ブランド薬と同じ成分を使って製造される医薬品のことで、ブランド薬より安く売ることができるようになり、これをジェネリック・ドラッグと呼ぶ。ほとんどの保険プランは、ジェネリック薬のカバーを手厚くすることで、ジェネリックを買うことを奨励している。
Hospital Inpatient: 入院治療
Hospital Outpatient: 病院の外来治療
Lifetime Maximum Benefit (or Maximum Lifetime Benefit): ある被保険者に対して、保険から支払われる限度額
Long-term Disability Insurance:
被保険者が働けなくなった時に月収の一部を支払う保険
LOS:
入院期間（length of stay）
Medigap Insurance Policies: メディケア（６５歳以上の人のための国の医療保険）でカバーされない医療費をカバーするための、民間の保険会社が提供している保険
Out-of-Plan (Out-of-Network): ＨＭＯやＰＰＯのネットワークに加盟していない医療機関
Out-Of-Pocket Maximum: 自己負担の最高額。ディダクタブルやコーインシュアランスなど、自己負担額がこの金額に達すると、それ以上の医療費は保険で１００％カバーされる。
Outpatient:
外来患者。病院や医療施設に１泊もせずに医療サービスを受ける患者。
Pre-existing Conditions: 既往症。健康保険に申請する時点で、申請者がかかっている病気や健康上の症状、または、今までにかかったことのある病気や健康上の症状。
Preadmission Testing:
入院が許可される前に行われる医療テスト。
Premium:
保険料。保険の掛け金。Monthly Premiumは月額、Daily Premiumは日払いの金額、Bi-Monthly Premiumは隔月払い、Quarterly Premiumは３ヶ月分、Semi-Annual Premiumは半年分、Annual Premiumは１年分
Primary Care Provider (PCP):
主治医
Second Opinion: ある患者の病名や手術の適用についての、２人目の医師の意見。重大な疾患や手術を勧められた場合には、セカンドオピニオンをとることが推奨される。
Second Surgical Opinion: 手術に関する、セカンドオピニオン。ほとんどの保険プランで、手術のセカンドオピニオンをとることが推奨されており、その費用は通常保険でカバーする。
Short-Term Disability: 怪我や病気で、 短期間仕事ができないこと。短期間の定義は、保険プランによる。
Short-Term Medical:
３０日から6ヶ月間の、短期の健康保険。
Stop-loss:
自己負担の最高額を支払い終わって、保険が１００％カバーし始めること。
Underwriter: 保険申請者の病歴の審査をして保険を発行するかどうかを決定する責任を負い、保険証書を発行し、保険料を受領する部署、会社。
Usual, Customary and Reasonable (UCR) or Covered Expenses: 保険が適用される医療サービスについて、同様のサービスや消耗品に対してかかる適当な金額の費用で、その治療のために必要であり、医師か必要と認める費用
Waiting Period:
保険加入後、保険が適用されない期間。免責期間
情報提供：http://www.us.emb-japan.go.jp/itprtop_ja/index.html
Comments